Sul sonno : seconda parte : scusi disturbo?

a ) Disturbi del sonno

Spesso il sonnambulismo si verifica durante il primo terzo del principale episodio di sonno. In quest’occasione è tipico alzarsi dal letto e muoversi nei dintorni per un tempo che può variare da pochi minuti a mezz’ora. Chi ne va soggetto ha un'espressione fissa, vuo­ta e al mattino non ricorda alcunché.

Il paziente può arrivare persino a uscire di casa, mettere in moto l’auto, andare in bagno, conversare, mangiare o essere preso dal panico e tentare di sfuggire pericoli immaginari. Se piccino può urinare in casa.

Quando un sonnambulo dialoga con qualcuno si esprime poveramente, è difficile risvegliarlo e quando accade rimane confuso per parecchio tempo.

E’ possibile che chi sia affetto da un tale disturbo cerchi di non rivelarlo agli altri venendo così a soffrire di isolamento sociale o difficoltà lavorativa.

Rumori in casa, il bisogno di svuotare la vescica, l’essere stressato, l’uso di alcol e sedativi nonché l’aver semplicemente fame possono indurre il soggetto a un episodio sonnambulico. Lo stesso poi può ferirsi o addirittura provare terrore, nel qual caso può far male a terzi.

Negli adulti può essere associato ad ansia e disturbi dell’umore e ne possono aumentare la frequenza febbre, apnee, movimenti pe­riodici idiopatici degli arti ed emicranie. Spesso i maschi adulti possono avere episodi sonnambulici violenti mentre è più facile che le donne mangino. Nei giovani il fenomeno di solito scompare da sé. Può comunque capitare che la sintomatologia riprenda più avanti e negli adulti segua un decorso cronico a fase altalenanti.

Per Otto Fenichel, ( vedi bibliografia ), il sonnambulismo sarebbe una forma di : << .. Conversione caratterizzata dalla sopraffazione dell’Io da parte di uno stimolo intenso .. >>,  che spinge a una : << .. Sindrome arcaica di scarico. .. >>.

Più precisamente realizzerebbe : << .. Uno scarico pantomimico della tensione interna. .. >>. A volte però rappresenta : << .. Una fuga dal luogo di tentazione .. >>, altre volte la : << .. Soddisfazione potenziale d’impulsi inconsci .. >>, oppure il modo per trovare sicurezza contro questi.

Chi soffre d’insonnia lamenta difficoltà ad addormentarsi e frequenti risvegli. La causa del fenomeno è da ricercarsi in un condizionamento negativo riguardo il sonno e in parte può essere dovuto a stress psicologico, mentale, medico e sociale, in parte agli effetti diurni di una lieve perdita di sonno.

Può succedere dunque che un episodio depressivo o una malattia inducano a una maggior fatica a riposarsi che poi permarrebbe anche successivamente oppure che una probabile e normale diminuzione del bisogno di dormire dovuta al procedere dell’età causi un’ansietà tale da sviluppare una sorta d’incompatibilità con la camera da letto, gli arredi e l’idea stessa di dormire. Capita così che il soggetto poi s’addormenti in momenti meno adeguati o si trovi meglio in luoghi nuovi. Se la cosa persiste ovviamente, lamenterà un minor benessere, una diminuzione della capacità di concentrazione, maggiore affaticabilità e un peggioramento dell’umore.

Spesso costui pensa di aver avuto un sonno di durata minore di quanto sia realmente avvenuto e  in genere non ha sonnolenza diurna. Soventemente presenta una maggiore tensione muscolare, ha problemi digestivi, è più introverso, è depresso e ha una maggiore reattività fisiologica allo stress.

Un simile disturbo diventa  più fre­quente con il crescere dell'età e fra le donne. Gli adulti  lamentano difficoltà di addormentamento mentre gli anziani sono soggetti ad avere, sia difficoltà riguardo il mantenimento del sonno, sia un precoce risveglio mattutino.

Nell’ipersonnia viene accusata una tale sonnolenza d’aver difficoltà a risvegliarsi e di giorno si diviene preda di frequenti sonnellini che, sebbene durino anche un’ora o più, non risultano ristoratori. La persona che ne è affetta dunque continua a sentirsi stanca ed è soggetta a repentini addormentamenti che possono interferire con il normale svolgimento dell’attività ( calo di memoria, efficienza, concentrazione ), nonché esporlo a rischi per la propria incolumità e quella altrui.

Tra le cause di un simile comportamento v’è una notevole apatia verso gli accadimenti che, se valutata come noia o pigrizia, disturba notevolmente le relazioni sociali e familiari.

Spesso questo soggetto, per ovviare alla stanchezza può abusare di stimolanti. Svegliandosi poi è confuso, litigioso o atassico ( “ ubriaco da sonno “ ). La sonnolenza diurna persistente inoltre può portare a comportamenti automatici ( usualmente di tipo routinario, poco complessi) che il soggetto esegue con poca o nessuna memoria successiva.

Nella maggior parte dei casi il decorso è cronico.

A volte l'insonnia e l'ipersonnia sono sintomi di un qualche disturbo mentale e spesso il paziente è portato a concentrare l’attenzione sull’alterazione della quantità e della qualità del proprio sonno fino a reputarlo la vera causa del proprio malessere, cosa che tra l’altro è spesso ritenuta preferibile all’essere consapevole di avere difficoltà mentali.

In realtà persone fortemente ansiose hanno difficoltà ad addormentarsi e possono svegliarsi nel cuore della notte in preda a forti inquietudini. Faticano a dormire pure coloro che patiscono di depressione mentre chi soffre di attacchi di panico andrà incontro a risvegli notturni poco piacevoli. Morfeo poi non dispensa favori neppure a chi ha problemi di adattamento o soffre di una recrudescenza di schizofrenia. L’ipersonnia d’altro canto è spesso visibile nel  disturbo bipolare dell’umore e in particolar modo quando insorge la fase depressiva mentre durante la fase maniacale sono più frequenti le manifestazioni d’iposonnia. I giovani depressi hanno la tendenza a essere dormiglioni, gli anziani insonni.

Coloro che se ne lamentano accusano stanchezza, astenia; hanno tentato inutilmente di ovviare alla mancanza di sonno coi farmaci e riposano meglio durante il giorno. Il disturbo è più frequente nelle donne in quanto sono più ansiose e hanno maggiori sbalzi d’umore.

Non sempre la cura farmacologica del disturbo mentale correlato comporta la scomparsa dei sintomi relativi al cattivo sonno. I soggetti bipolari del resto lamentano iposonnia e ipersonnia a seconda del tipo di episodio in atto ( maniacale o depressivo ); agli psicotici la qualità del sonno peggiora quando la malattia si acutizza e migliora non appena il quadro clinico ritorni meno severo.

Nella narcolessia il paziente, che sicuramente vive quei momenti come poco stimolanti, è colto da attacchi irresistibili di sonno che per altro accadono in situazioni inappropriate ( alla guida dell’auto a esempio ). Questi episodi, che comunque la persona cerca di scacciare, possono durare  fino a un’ora e nel mentre la persona sogna. Soventemente, in seguito a rabbia, sorpresa, riso, si può sviluppare cataplessia, ovvero la perdita del tono muscolare. In queste situazioni i soggetti  possono arrivare a lasciarsi sfuggire le cose dalle mani e cadere sulle ginocchia piegate. Il fenomeno può durare da pochi secondi a mezz’ora, si rimane coscienti di quanto accade e termina con il ritorno al recupero pieno delle proprie forze e abilità fisiche. Raramente la persona si addormenta.

Nel 20-40% dei casi i soggetti narcolettici, subito prima di addormentarsi, avvertono anche una attività immaginativa o uditiva simile al sogno (allucinazioni ipnagogiche) o appena dopo il risveglio (allucinazioni ipnopompiche). Queste visioni che possono avere contenuti piuttosto preoccupanti e per altro interessano anche individui senza la patologia in questione, hanno relazione con l’ambiente.

Fino al 50% di questi pazienti lamentano l’avvenimento di una specie di paralisi durante il sonno, ovvero incapacità di muoversi, parlare o respirare allorquando dormono. In realtà anche individui non affetti da questo disturbo possono accusarlo e non è vero che la respirazione sia bloccata tuttavia può accadere che la persona abbia avuto allucinazioni senza potersi muovere (  paralisi del sonno ) e, sebbene un episodio del genere non duri più di pochi minuti, l’esperienza è tutt’altro che piacevole. Spesso il paziente narcolettico soffre di disturbi dell’umore quali ansia e depressione e per sua sfortuna il decorso del disturbo è piuttosto stabile.

Nel terrore nel Sonno o pavor nocturnus, sogni spaventosi possono far si che il soggetto si metta a sedere nel letto gridando di paura oppure pianga, risulti inconsolabile, abbia tachicardia, tachipnea ( aumento di frequenza degli atti respiratori ), e sudorazione. Se tenuto o toccato può opporre resistenza ( dondolarsi, dar pugni o fuggire ). Se svegliato il paziente non torna completamente in sé, è confuso e riferisce un vago senso di terrore sebbene non ricordi il brutto sogno. Dopo di che si riaddormenta e al mattino generalmente non ricorda più nulla.

Alcool, sedativi, febbre e la deprivazione del sonno incrementano gli episodi che per altro possono presentare aspetti di sonnambulismo. E’ frequente in coloro a cui sia stato diagnosticato un disturbo post-trau­matico da stress oppure d'ansia, in persone schizoidi e borderline.

II terrore nel sonno comincia durante il sonno profondo REM ed ha più probabilità di verificarsi nel primo terzo della notte. L'inizio è preannunciato da un'attività EEG molto ampia, da un aumento del tono muscolare e da un incremento del ritmo cardiaco,  spesso al di sopra dei 120 battiti al minuto.

Nei bambini questo problema  si risolve spontaneamente durante l'adolescenza. Negli adulti spesso segue un decorso cronico.

L’incubo in sé  è caratterizzato da una sequenza di avvenimenti molto elaborati che  causano ansia e terrore. Spesso terminano con una sensazione di pericolo imminente oppure può riguardare una debolezza sentita come molto frustrante. Esperienze traumatiche poi possono replicare il pericolo o la situazione terrificante originaria ma spesso i sogni angoscianti non hanno come oggetto eventi reali. Gli incubi si verificano con maggiore probabilità nella seconda metà della notte e, in caso di disturbo post-traumatico da stress, è possibile che mentre avvengano il soggetto parli, strilli o dia pugni. Comunque sia, la persona che ne soffre manifesta al risveglio iperreattività del siste­ma nervoso autonomo ( per es., sudorazione, tachicardia e tachipnea, ovvero aumento della frequenza degli atti respiratori ). A differenza di quando si è terrorizzati poi, chi è oggetto d’incubi e si ridesta diventa rapidamente vigile anche se ansioso o impaurito e ricorda benissimo il sogno.

Se gl’incubi sono troppo frequenti l’individuo evita di dormire e di giorno avrà sonnolenza, depressione o ansia e poca concentrazione.

Le femmine sono più soggette a questo tipo di disturbo che comunque ricorre frequentemente in bambini esposti a gravi fattori di stress psicosociale. Nella maggior parte dei casi cessano in età adulta ma a volte diventano cronici.

Nella sindrome delle gambe senza riposo vi è l’irresistibile desiderio di muovere le gambe o le braccia accompagnato da irrequietudine, preoccupazione, bruciore e prurito che sono attenuati momentaneamente col movimento.  Se il fenomeno si verifica appena prima del sonno può ritardarlo, oppure, se il soggetto dorme, può risvegliarsi. Ne conseguirà stanchezza e sonnolenza diurna.

Le cause sono sconosciute anche se il disturbo è più frequente in individui anemici o con insufficienza renale, artrite reumatoide, malattia va­scolare periferica o la disfunzione del nervo periferico.

Il disturbo colpisce uomini e donne in eguali percentuali, ha decorso stabile o peggiorativo ed è più facile che mieta nuove vittime con l’aumento dell’età della popolazione.  E’ poi più probabile che colpisca persone con familiari già sensibili alla patologia.

A differenza della sindrome delle gambe senza riposo chi ha crampi notturni alle gambe non ha desiderio di muoverle e non presenta le ripetute scosse di piccola ampiezza che inducono ad agitarle, tipico dei movimenti idiopatici degli arti. Chi ne soffre del resto e questo capita abbastanza comunemente  in chi è interessato dalla sindrome delle gambe senza riposo, non ne è consapevole anche se poi lamenta insonnia a causa dei frequenti risvegli e stanchezza diurna.

La sindrome apnoica ostruttiva del sonno è la forma più comune di Disturbo del Sonno Correlato alla Respirazione e durante il sonno è caratterizzata da ripetuti episodi di ostruzione delle vie aeree superiori (apnea e ipopnea).

Di solito compare in soggetti sovrappeso e si verifica con russamenti pesanti o brevi respiri affannosi che si alternano ad episodi di cessazione del respiro a causa della completa ostruzione della via aerea.

Il russare solitamente è abbastanza forte da disturbare il sonno delle per­sone  che coabitano. La cessazione del respiro, che a volte può durare per 60-90 secondi e associarsi a cianosi, può pure preoccupare i compagni di letto. La fine dell’episodio di apnea può essere associata a pesanti russamenti "resuscitativi", respiri affannosi, gemiti, borbottii o movimenti di tutto il corpo.

La maggior parte dei soggetti affetti non è consapevole di russare pesantemente, di respirare con difficoltà e svegliarsi frequentemente.

Alcuni soggetti non sofferenti di apnee possono comunque dimostrare risvegli associati con aumentata resistenza delle vie aeree. Questi soggetti hanno molte caratteristiche cliniche in comune con la sindrome apnoica ostruttiva del sonno.

La sindrome apnoica centrale del sonno è caratterizzata da episodi di cessazione della ventilazione durante il sonno (apnea e ipopnea) senza ostruzione delle vie aeree. La causa di ciò è da individuarsi con la non continuità dei movimenti respiratori della parete toracica e dell'addome e sono più comuni fra gli anziani con patologie cardiache o neurologiche che interessano la regolazione della ventilazione. I soggetti lamentano insonnia per ripetuti risvegli, che essi possono  associare a difficoltà respiratorie. Può inoltre presentare un lieve russamento.

La sindrome ipoventilatoria alveolare centrale è caratterizzata da una compromissio­ne del controllo della ventilazione che comporta dei livelli di ossigeno arterioso anormalmente bassi e che peggiorano ulteriormente nel sonno. I polmoni dei soggetti con questo disturbo hanno normali proprietà meccaniche, ricorrono in soggetti notevolmente sovrappeso e il fenomeno può essere associato a sintomi sia di eccessiva sonnolenza che di in­sonnia.

II soggetto con Disturbo del Sonno Correlato alla Respirazione può lamentare di notte una sgrade­vole sensazione notturna, un senso di soffocamento o un'ansia intensa concomitante ai fenomeni di apnea o di ipoventilazione. I movimenti del corpo associati alle difficoltà respiratorie possono essere violenti e il paziente non si sente riposato al risveglio. E’ comune la secchezza delle fauci e un’abbondante voglia di urinare durante la notte o al risveglio al mattino.

I pazienti possono lamentare cefalee "sorde", turbe della memoria, difficoltà di concentrazione, irri­tabilità, depressione ansia, panico e demenza.

L'eccessiva sonnolenza diurna può procura­re lesioni (per es. addormentamento alla guida di un veicolo) e può anche provocare gravi menomazioni lavorative e sociali che possono portare alla perdita del lavoro, a problemi coniugali e familiari e a compromissione delle prestazioni scolastiche.

Nei bambini più piccoli i segni e i sintomi sono  più subdoli e la diagnosi è più difficile da porre. A differenza degli adulti potrebbe non russare, dovrebbe avere risvegli agitati e posture insolite nel sonno, come dormire sulle mani e sulle ginocchia. Anche l'enuresi notturna è comune e dovrebbe destare il sospetto di sindrome apnoica ostruttiva del sonno se si verifica in un bambino che di notte era precedentemente asciutto.

Altre manifestazioni del disturbo sono l'abitudine a respirare di giorno con la bocca, la difficoltà a deglutire e un'articolazione povera del linguaggio. Nei bambini di età inferiore ai 5 anni i sintomi più frequenti sono le apnee notturne o il relativo respiro affannoso. I bambini che hanno più di 5 anni si preoccupano maggiormente di sintomi diurni quali la sonnolenza, i problemi comportamentali, la difficoltà di attenzione e di apprendimento e le cefalee al mattino. All'esame fisico si possono osservare pectus escavatum e costola convessa. Se si associa all'ingrossamento adenoto (la causa più comune di apnea ostruttiva del sonno nei bambini), può essere osservata la tipica “facies adenoidea", caratterizzata da una espressione spenta, edema periorbitale e respirazione attraverso la bocca.

Nel disturbo del Ritmo Circadiano del Sonno i soggetti si lamentano di insonnia in certi momenti del giorno e di eccessiva sonnolenza in altri. Vi è dunque uno squilibrio tra il ciclo sonno-veglia richiesto dall'ambiente in cui la perso­na vive e il suo particolare ritmo circadiano sonno-veglia ( Tipo a Fase del Sonno Ritardata ). E’ più frequente in persone schizoidi, evitanti e depressi. Il disturbo non è causato dall’abuso di farmaci o dall’assunzione di sostanze e solo in certi casi i sintomi sono gravi ( tipo l’addormentarsi in auto mentre si guida, ). Se svegliati prima dell'ora prestabilita dal sistema circadiano di regolazione del sonno i soggetti possono di­mostrare "ubriachezza da sonno", ovvero difficoltà di risveglio, confusione e comportamento inappropriato). Anche la qualità delle prestazioni spesso segue un andamento ritardato, con un picco di efficienza che si manifesta nelle tarde ore del­la sera.

Oltre al Tipo a Fase del Sonno Ritardata si ricorda il Tipo da Salto di Fusi Orari, in cui  la gravità dello squilibrio è proporzionale al numero di fusi orari attraversati viaggiando, con un massimo di difficoltà osservato dopo aver percorso otto o più fusi orari in meno di 24 ore. Per la mag­gior parte dei soggetti è tipicamente più difficile tollerare di viaggiare verso est (anticipando le ore di sonno-veglia) che verso ovest ( posticipando le ore di sonno-veglia ). Può essere più comune in soggetti mattinieri ("allo­dole mattutine") e può determinare scarsa concentrazione, diminuzione della memoria, compromissione della coordinazione, debo­lezza, sensazione di testa vuota, cefalea, stanchezza, malessere, ridotto appetito ed indigestione. Può inoltre dar luogo a episodi maniacali- depressivi o psicotici.

Anche il Tipo da Turno Lavorativo è da considerarsi un Disturbo del Ritmo Circadiano del Sonno, ed è generato dai programmi di turni notturni (con un ritorno a programmi diurni nei giorni liberi) che impediscono qualunque adattamento stabile del ritmo circadiano. Il problema poi è pure esacerbato da un tempo di sonno insufficiente, dalle richieste sociali e familiari e dai rumori ambientali (per es., telefono, traffico urbano) durante i periodi programmati per dormire.

Può essere più comune in soggetti "mattinieri", e può dar luogo a episodi maniacali-depressivi o psicotici. Il lavoro a turno è un fattore di rischio per gli incidenti correlati alla sonnolenza sul lavoro e alla guida di veicoli.

Il "Tipo a Fase del Sonno Antici­pata" lamenta un'incapacità a rimanere sveglio la sera, e risvegli spontanei nelle prime ore del mattino.

Il ritmo sonno-veglia diverso dalle 24 ore è stato descritto essenzialmente nei soggetti non vedenti, in modo particolare in quelli che non hanno percezione della luce. Il sonnellino e l'insonnia che ricorre regolarmente si manifestano quando i ritmi circadiani endogeni del soggetto (che sono lievemente più lunghi di 24 ore) sono fuori fase con il ciclo luce- oscurità rispetto alle ore sonno-veglia socialmente adeguate.

Soggetti con un disturbo del ritmo circadiano del sonno possono avere una storia di consumo di alcol,  sedativi o stimolanti conseguente ai tentativi di controllare i loro schemi sonno-veglia. L'uso di queste sostanze può a sua volta esacerbare un Disturbo del Ritmo Circadiano del Sonno.

Disturbi del Sonno possono essere dovuti a una qualche condizione me­dica giustificata dall’osservazione di un nesso temporale tra lo sviluppo della malattia e l’alterazione del sonno.

Nel disturbo del sonno indotto da sostanze vi sono stati di intossicazione o astinenza che possono verificarsi fino a 4 settimane dopo la cessazione del loro uso. Di solito però è osservato entro alcuni giorni di astinenza. Le sostanze più comuni che possono intossicare il fisico in tal senso sono : alcool, amfetamine e stimolanti correlati, cocaina, oppiacei e sedativi, ipnotici e ansiolitici.

b ) Riferimenti bibliografici

American Psychiatric Association, DSM IV, Milano 2002, Masson S.p.A.

Otto Fenichel, Trattato di psicoanalisi, Roma 1951, Casa Editrice Astrolabio.